交通事故で治療を続けても症状が残ってしまったとき、多くの方が「この痛みやしびれは、後遺障害として認めてもらえるのだろうか」「保険会社の提示した金額は妥当なのか」といった不安を抱えます。実際、交通事故で後遺症が残っても、そのすべてが後遺障害等級として認定されるわけではありません。
しかも、認定される・されない、あるいは何級が認定されるかによって、受け取れる後遺障害慰謝料や逸失利益の金額は大きく変わります。等級が一つ違うだけで、賠償額が数百万円から、場合によっては桁が変わるほど動くこともあります。
だからこそ、認定の「ポイント」を正しく理解しておくことが重要です。
この記事では、後遺障害等級の認定を左右するポイントを、弁護士の視点でわかりやすく解説します。
後遺障害等級とは
「後遺症」と「後遺障害」はどう違うのか
日常的には「後遺症」という言葉がよく使われますが、賠償の場面では「後遺症」と「後遺障害」を区別して考えます。ここでいう後遺症とは、これ以上治療を続けても改善が見込めない状態（症状固定）に至った後に残った、痛み・しびれ・機能障害などの症状全般を指します。一方で後遺障害とは、その後遺症のうち、交通事故が原因であることが医学的に説明・証明でき、労働能力の低下が認められ、かつ自賠責保険の等級表に該当すると判断されたものをいいます。
つまり、症状が残っていること自体は事実でも、書面上でそれが等級の基準を満たすと示せなければ、後遺障害としては扱われないということです。ここに、多くの被害者の方がつまずくポイントがあります。
後遺障害等級は第１級から第１４級まで
後遺障害等級は、自動車損害賠償保障法施行令別表第一・別表第二によって第１級から第１４級まで区分されています。
さらに、常に介護を要する重度の障害は別表第一に、介護を要しないものは別表第二に分類されており、同じ等級でも適用される基準が異なります。たとえば最も重い第１級には遷延性意識障害や両眼失明などが、最も軽い第１４級にはむちうちで神経症状が残ったケースなどが含まれます。
なぜ等級認定がそれほど重要なのか
後遺障害慰謝料や逸失利益は、認定された等級を出発点として計算されます。等級が認定されなければ（非該当となれば）、後遺障害を理由とする慰謝料や逸失利益は原則として請求できません。逆にいえば、適正な等級を得られるかどうかが、受け取れる賠償額全体を左右するのです。
この「認定の可否・等級の高低が金額に直結する」という構造こそが、後遺障害等級認定を軽く考えてはいけない最大の理由です。
後遺障害等級の認定を受けるまでの流れ
後遺障害等級の認定は、次のような流れで進みます。全体像を把握しておくことで、今どの段階にいるのか、何を準備すべきかが見えてきます。
等級認定のための損害調査を行うのは、損害保険料率算出機構です。具体的な調査は各地の自賠責損害調査事務所が担当し、その調査結果に基づいて、最終的には各自賠責保険会社が保険金（損害賠償額）を決定して支払う仕組みとされています。
ここで押さえておきたいのは、審査は原則として提出された書面のみで行われるという点です。担当者が被害者本人に会って症状を確かめてくれるわけではありません。したがって、書面にどれだけ的確な情報が記載されているかが、結果を大きく左右します。
認定を左右する「症状固定」のポイント
症状固定とは何か
症状固定とは、これ以上治療を続けても症状の改善が見込めなくなった状態をいいます。
後遺障害等級の申請は、この症状固定の診断を受けた後に行うことになります。むちうちの場合、事故から半年ほど治療を続けた段階で症状固定と判断される例が多く見られますが、症状固定の時期は個々の症状の経過に応じて医師が判断するものです。
保険会社から早期の症状固定を促されたときの注意点
実務で非常によく見かけるのが、加害者側の任意保険会社から「そろそろ半年になるので症状固定にしてください」「治療費の支払いを打ち切ります」と打診されるケースです。症状固定は本来、医学的な観点から医師が判断するものであって、保険会社が決めるものではありません。 保険会社による治療費の打ち切りは、あくまで仮払いのサービスを終了するという意味にすぎません。
主治医がまだ治療効果があると判断しているのであれば、その旨の診断書を作成してもらい、交渉することが考えられます。交渉しても打ち切りが避けられない場合には、健康保険を利用して自己負担分を支払いながら治療を継続し、後日、必要な費用を請求していくという方法もあります。
認定の鍵を握る「後遺障害診断書」のポイント
後遺障害診断書とは
後遺障害診断書は、症状固定後に医師が作成する専用の診断書で、申請書類の中で最も重要なものです。作成できるのは医師のみで、整骨院・接骨院では作成できません。残っている症状の内容や、それを裏付ける検査結果を詳細に記載してもらう必要があります。
審査は「書面主義」
前述のとおり、審査は書面のみで行われます。したがって、実際にどれほどつらい症状があっても、書面に記載されていなければ、審査では考慮されません。記載漏れや検査漏れがあると、本来認定されるべき等級が認定されない、あるいは非該当になってしまうおそれがあるのです。
自覚症状の伝え方
後遺障害診断書には自覚症状を記載する欄がありますが、この内容は本人にしかわからないものです。首の痛み、右手のしびれなど、どの部位にどのような症状があるのかを漏れなく医師に伝えることが大切です。
特に注意したいのが症状の「常時性」です。後遺障害は、基本的に常に症状があることが前提とされます。「雨の日だけ痛い」「長く歩くと痛い」といった記載になっていると、非該当と判断される可能性が高まります。日頃から症状を正確に医師へ伝えておくことが欠かせません。
診断書作成にあたっての実務上の注意点
医師は治療を担う立場であり、後遺障害等級の認定手続きに精通しているとは限りません。そのため、どのような記載が認定上重要になるかを必ずしも把握しているとは限らず、ただ「診断書を書いてください」とお願いするだけでは、認定に必要な情報が不足してしまうことがあります。もっとも、素人の立場から医師に細かい書き方を指示するのは現実的ではありません。だからこそ、どの点を医師に確認・相談しておくべきかを、申請前に弁護士と整理しておくことが有効です。
申請方法の選び方｜事前認定と被害者請求
後遺障害等級の申請には、「事前認定」と「被害者請求」の二つの方法があります。どちらを選ぶかで、手続きの負担や透明性が変わってきます。
事前認定
事前認定は、加害者側の任意保険会社が主体となって手続きを進める方法です。
- 被害者は後遺障害診断書を保険会社に渡すだけで済み、他の書類収集は保険会社が行ってくれるため、手間が少ないのが利点です。
- 反面、どのような資料が提出されているのかを被害者側が把握・確認できず、被害者に有利な資料が積極的に添付されるとは限りません。結果として、本来より低い等級や非該当になってしまうリスクがあります。
被害者請求
被害者請求は、被害者本人（または依頼を受けた弁護士）が、加害者側の自賠責保険会社に直接、必要書類をそろえて申請する方法です。
- 書類収集の手間はかかりますが、医師の意見書や追加の検査結果など、認定に有利となりうる資料を自分の判断で添付できます。手続きの透明性が高く、認定に向けた主導権を被害者側が握れる点が大きなメリットです。認定されれば、等級に応じた自賠責保険金が先に支払われるという利点もあります。
交通事故の後遺障害は当法人にご相談ください
ここまで見てきたとおり、後遺障害等級の認定は、症状固定のタイミング、後遺障害診断書の記載、他覚的所見や検査の準備、申請方法の選択、そして納得できない結果が出た場合の異議申立てなど、いくつものポイントが積み重なって結果が決まります。しかも審査は書面主義であり、一度の申請で提出できる資料の質が結果を大きく左右します。何から手をつければよいかわからない、保険会社の提示や認定結果が妥当なのか判断できない――そうした不安を、被害者の方お一人で抱え込む必要はありません。
